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冠状动脉微血管功能障碍及其临床意义

作者:admin 来源:未知 浏览: 【 】 发布时间:2019-10-07 评论数:

  一、冠状动脉微循环概述及概念 临床中发现许多冠心病患者在解除心外膜冠状动脉狭窄或供血后,仍有心肌缺血的现象;也有很多心源性胸闷胸痛患者,冠状动脉造影却未见明显冠脉狭窄的现象。随着近几年对冠状动脉微血管功能诊断技术的发展和应用(心脏磁共振、PET、冠状动脉内多普勒技术、冠脉阻抗测定等),冠脉微血管病变的面纱逐渐被掀开,冠状动脉微血管的功能及其临床防治越来越受到重视。

  临床中发现许多冠心病患者在解除心外膜冠状动脉狭窄或供血后,仍有心肌缺血的现象;也有很多心源性胸闷胸痛患者,冠状动脉造影却未见明显冠脉狭窄的现象。随着近几年对冠状动脉微血管功能诊断技术的发展和应用(心脏磁共振、PET、冠状动脉内多普勒技术、冠脉阻抗测定等),冠脉微血管病变的面纱逐渐被掀开,冠状动脉微血管的功能及其临床防治越来越受到重视。

  冠状动脉微循环是由微动脉(<500μm)、心肌组织毛细血管(平均8 μm)和微静脉(<500μm)构成的血液循环系统,与心肌细胞有机结合在一起,是向心肌组织传输养分的通道,也是控制调节心肌血流和代谢的重要途径。由于冠脉造影只能显示占全部冠脉树5%的直径200 μm以上的冠脉,所以冠脉树95%的冠脉微循环都无法显现。

  冠状动脉微循环障碍(Coronary Microvascular Dysfunction,CMD):任何原因导致的冠状动脉微血管的功能改变和/或结构异常而发生的一系列的临床表现。

  1、稳定型原发性微血管心绞痛(MVA):它往往和劳累有着密切的关系;无器质性心脏病或全身性疾病;可伴有危险因子(高血压,糖尿病)。冠状动脉微血管性心绞痛,即心脏X综合征。

  2、不稳定型原发性微血管心绞痛:它是由冠脉微循环障碍所导致的新发的或恶化性心绞痛,发作时间长,胸痛重,类似非ST段抬高急性冠脉综合征的临床表现。静止状态下或轻微刺激均可引起复发,心电图有ST段改变,但是冠状动脉造影阴性,cTnI可轻度增高。

  3、微血管变异性心绞痛:它是由于冠状动脉微小血管剧烈痉挛导致的心肌严重缺血。超声可观察到心脏左室运动功能异常,心电图可表现为ST段抬高。这在临床上常被忽视,误认为是急性的心肌梗死。

  见于冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死以及急性心肌梗死。由于急性冠状动脉的闭塞引起的心肌循环堵塞。或在PCI中,尤其在处理血栓病变或严重狭窄的较大的右冠状动脉时,血栓或斑块碎屑栓塞微血管或使微血管痉挛,引起缺血性损伤和再灌注损伤,发生慢血流或无复流。直接PCI后心外膜血管再通,局部心肌无灌注或灌注不足,TIMI血流达到3级以上,心肌染色分级却在0-1级。文献报道发生率为5%-50%。

  三)、冠状动脉微血管心绞痛的诊断国际标准:(2017年冠状动脉血管舒缩障碍国际研究学组发布)

  1)心肌缺血症状:a.运动和/或休息心绞痛,b.心绞痛等位征(呼吸困难等);

  3)心肌缺血的客观证据:a.胸痛发作时缺血性心电图学改变,b.运动诱发的胸痛和/或缺血性心电图改变的存在或短暂或可逆的异常心肌灌注和/或室壁运动异常;

  4)冠状动脉微血管功能受损的证据:a.冠状动脉血流储备受损,b.冠状动脉微血管痉挛,定义为症状反复发作,存在心电图缺血性改变,但乙酰胆碱试验无心外膜痉挛,c.冠状动脉微血管阻力指数异常(如IMR>25),d.冠状动脉慢血流现象,定义为TIMI帧数>25。

  1.急性冠状动脉综合征和冠状动脉内介入治疗可导致微栓塞或合并微血管痉挛。PCI术中的机械应力加速了微血栓及粥样斑块微粒的释放,随血流流向冠状动脉下游阻塞了一些小动脉和微动脉,增加了冠状动脉阻力,出现微小心肌的梗死,因此,毛细血管损伤和微血管栓塞是ACS冠状动脉微循环障碍的主要发病机制。

  持续性无复流:它结果是造成心肌细胞的坏死和结构的破坏,最后造成左室重构,是心力衰竭非常重要的预测因素。

  可逆性无复流:是功能性、可逆性的改变,左室的容量长期保持稳定。在临床上PPCI之前或之后采取一些相关的干预措施,可以提高心肌无再流的恢复。

  1.对其机制目前是冠脉远端的栓塞、缺血性损伤和再灌注损伤。再灌注损伤,是由于内皮细胞的损伤,加上在扩张以后大量中性粒细胞在微小血管的堆积,血小板活化等一些原因造成缩血管素的增高,也由于细胞内Na+增高等综合因素造成血管平滑肌的收缩性增强,引起冠脉微小血管的痉挛。它是引起冠脉微循环障碍非常重要的因素。对于个体来讲,如果是合并糖尿病,或应激性的高血糖、高血脂等则会加重心肌微血管循环障碍。

  2.管壁厚度的增加/重构:肥厚型心肌病和高血压可使血管壁增厚。

  3.血管外压迫的增强:高血压还使得血管外组织的纤维化增强。

  主要由血管舒缩调节反应不良所致,例如血管内皮细胞或血管平滑肌细胞的功能不全、血管外调节机制失常等。冠脉微循环结构和功能的完整性对于存活心肌的恢复和防止永久性损伤具有重要的作用,尤其是对于心肌梗死的患者,快速、成功地恢复心外膜血流和冠脉微循环的血流灌注是再灌注治疗的目标。

  1、冠脉造影TIMI分级:从心脏灌流的冠脉狭窄的程度可以判定就近血管的灌注情况。

  2、心肌染色分级(MBG):再灌注以后,心肌染色越好,说明血流的灌注情况越好。心肌着色分级是根据造影剂将心肌染色的程度来判断心肌微循环灌注的情况,分为4级:无心肌着色为0 级;心肌轻微着色为1级;心肌中度着色,较对侧非梗死相关区着色浅为2级;正常心肌着色,与对侧非梗死相关区相当为3级。

  3、心电图ST段回落的程度:以(术前ST段抬高值-术后相应导联ST段残余抬高值)/术前ST段抬高值定义为ST段回落率,ST段回落率<50%为ST段回落不良,≥50%为ST段回落良好,一般认为在PPCI后一个小时,ST段回落在50%-70%是比较满意的再灌注。如果小于50%-70%,说明有心肌损伤现象。

  4、核磁共振:它可以看到钆增强延迟、坏死区钆增强缺失或延迟增强过度的表现。

  5、心肌声学造影(MCE):MCE测定无复流范围是急性心肌梗死后左室负性重构最好的预测因子,对微循环障碍的诊断非常有效,可认为优于TIMI3级患者的STR或MBG,是一个最敏感、特异性比较高的检测手段。

  6、冠状动脉血流储备(coronary flow reserve,CFR):冠状动脉最大充盈时血流量与基础状态下血流量的比值,它反映的是需氧增加时冠状动脉血流相应增加的能力。临床上使用腺苷推注扩张冠脉达到最大血流量模拟氧耗增加状态,使用热稀释法测量CFR。CFR的正常范围为3-5,而CFR<2提示心肌灌注不足。

  严格戒烟,减少对内皮细胞的损害;合并高血压的患者,积极有效的控制血压。高血压药物选择方面,倾向选用对内皮功能有改善作用、同时能够改善血管和心肌重构的ACEI/ARB类药物;有证据显示,β受体阻滞剂除了减免心室率、减少心肌氧耗,也可改善冠状动脉微血管功能。另外,对于高胆固醇血症的患者,应用他汀积极降脂也至关重要,这可能与他汀的“调脂外作用—抗氧化、保护内皮有关。当然,对于糖尿病患者和肥胖患者,控制血糖和减重,仍旧具有改善CFR的益处。

  1)药物治疗:主要使用传统的抗心肌缺血药物,如β受体阻滞剂,钙离子通道拮抗剂;若效果不佳,可选择性的使用二线药物,如雷诺嗪、尼可地尔、曲美他嗪等新型抗心肌缺血药物;或结合降低伤害性感受的黄嘌呤类、三环类药物进行治疗。中药治疗改善冠状动脉微循环障碍在冠心病和心血管病事件的防治中也具有重要的临床意义。

  2)非药物治疗:有运动、认知行为疗法、经皮电神经刺激等。

  对急性心肌梗死,在缩短DTB时间来完成血管重建外,对血栓负荷多的病变应用抽吸导管和/或冠脉内溶栓,减少微循环栓塞及再灌注损伤。一旦血流恢复,根据血流及血栓负荷情况,要么加强抗栓治疗,择期再行PCI;要么要减慢PCI的速度。尤其是在处理血栓病变或较大脂质核病变时,在扩张、支架及再扩张的间隔中给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、硝普钠或腺苷等药物,让微循环逐渐“吸收和消化”微血栓和坏死组织,减轻心肌损伤及降低死亡率。

  2018年冠状动脉血管舒缩障碍国际研究学组建议基于不同的发病机制进行选择性的药物治疗如下:

  CMD的病因及发病机制较复杂,严重影响患者预后,但目前缺乏标准化、规范化的检测手段,给冠心病的系统研究和综合防治带来极大的困难。因此在注重心外膜冠状动脉病变介入治疗的同时,冠状动脉微血管结构和功能的改变亦应引起足够的重视,尤其是处理ACS患者的病变时,一定考虑到微循环功能损伤的问题,积极预防慢血流及无复流现象的发生,保护心肌,改善心功能。

  简介:教授,医学博士,留德学者,研究生导师,主任医师,心内科病区主任。 中华医学会心血管分会女性

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